|
خلاصه کتاب: افکارپلید
روان درمانی شناختی اختلال های تفکر اسکیزوفرنیایی – پارانوییدی و وسواسی
نویسندگان:
روبرتو لورنزینی، ساندرا ساسارلی
ترجمه:
راحله امانی
(1380)
تهیه و تنظیم: بیژن قربانی
چکیده:
بحث هذیان در روان پزشکی، همواره موضوعی جنجال برانگیز بوده است. تعاریفی مانند: «هذیان یک قضاوت اشتباه بیمارگونه است که قابلیت نفوذ در برابر تجربه و انتقاد را ندارد.» و همنوا با تعریفی است که DSMIII.R ارائه می کند: «هذیان، باور کاذب فرد است که بر پایه تفکر قیاسی قرار دارد؛ چنین تفکری در عمل نتوانسته است با واقعیت خارجی اصلاح گردد و فرد، با اصرار بدان اعتقاد دارد که باورهای او با عقاید عموم مردم و نیز با شواهد آشکار و عینی غیر قابل انکار، مغایر است.» بدین ترتیب «محتوای» هذین مد نظر قرار گرفته و در زمره اشتباهات، طبقه بندی شده است. موضوع دیگری که به آن توجه نشده، این واقعیت است که محتوای برخی از افکار هذیانی می توانند تصادفاً درست باشند. کارل جاسپرز در کتاب آسیب شناسی روانی عمومی می نویسد: «هذیان، اساساً یک مسئله آسیب شناسی روانی است که فقط به گونه ای خارجی و به ویژه کاذب، به آن پاسخ داده می شود و در این صورت است که آن را «هذیان» می نامیم. متأسفانه این طرز تفکر اشتباه، به گونه ای اصلاح ناپذیر تاکنون حفظ شده است. در آسیب شناسی، مبحث «توجه هذیانی اولیه» و «ادراک هذیانی» متداول و معروف است. از ویژگی های ادراک هذیانی این است که این ادراک دارای ساخت صوری یکپارچه و دو زمان می باشد (به اصطلاح، ادراک هذیانی یکپارچگی دو سویه دارد) و همین ویژگی موجب می شود که چگونگی عملکرد ذهنی فردی که دچار هذیان شده است، از نظر صوری مورد تحلیل قرار گیرد. گوتینگ (1989) در گزارش خود درباره اختلال های تفکر در اسکیزوفرنی و هذیان، بر بعضی از مکانیزم های «غیراختصاصی» تفکر اسکیزوفرنیایی از جمله «همه گیر» تأکید دارد و اظهار می کند که روند تفکر در هذیان، زیاد هم با تفکر سالم، متفاوت نیست. در هر حال، این نکته را باید در نظر گرفت که امروزه، دیگر هذیان فقط در اسکیزوفرنی خلاصه نمی شود. اشنایدر و طرفدارانش، نشانگان بیماری را به ورای مرزهای روان پریشی اسکیزوفرنی می برند. به عبارت دیگر، پدیده های هذیانی را می توان در بیماری های دیگری نیز مشاهده کرد. تمامی این کوشش ها موجب شده است که امروزه به این باور برسیم که هذیان نوعی «فرا-ساختمان» غیراختصاصی است. این باور ثمره راههای مختلفی است که مسیر تکاملی خود را تا به امروز طی کرده اند. به این منظور، توجه روبرتولورنزینی و ساندرا ساسارلی به مقوله بحث انگیز و مجادله آمیز اختلال تفکر معطوف شده است.
با این حال، کوشش آنها به طور کلی متوجه دستیابی به «معنی» اختلال های تفکر است. اختلال های تفکر را به زمینه وسیع روان نژندی وسواس تا روان پریشی پارانویا و اسکیزوفرنی گسترش می دهند. آن دو، در تکاپوی شناسایی نقاطی هستند که می توانند همچون نقاط پیوندی بین اشکال بالینی گوناگون عمل کنند، به این امید که بتوانند، روش هایی برای نظم بخشیدن، سازمان دهی و پیوند به دست دهند تا به کمک آنها بتوان در آنجا که تا به امروز دچار گسستگی ریشه ای شده بود، پیوستگی ایجاد کنند.
مقدمه:
اسکیزوفرنی، پارانویا و وسواس از بعضی جهات، شبیه به یکدیگر و از جهاتی دیگر، با هم متفاوتند.
اختلال های تفکر نمونه آشکاری است که توانمندی نظام شناختی بیمار را در پیش بینی امور کاهش
می دهد. در یک بررسی، قرار دادن یک اختلال روان نژندی نظیر وسواس در کنار دو اختلال روان پریشی مانند اسکیزوفرنی و پارانویا ممکن است کاری دور از احتیاط به نظر آید. برای توجیه این امر، باید بگوییم که ما در هدف محدودمان اختلال های تفکر را به سه سندرم محدود کرده، بقیه نشانگان را حذف می کنیم.
درستی و نادرستی:
آنچه فکر سالم را از فکر بیمار جدا می کند، درستی و نادرستی نیست، زیرا هر دو ساخت های روانی دنیای فردی هستند و اعتباری یکسان دارند.
یکی از ویژگی های اسکیزوفرنی، پارانویا و وسواس، اختلال فکر است. ویژگی دیگر آنها این است که در هر سه، بیمار کوشش می کند به هر قیمت، حداقل قدرت پیش بینی را حفظ کند، حتی با کنار گذاشتن پیش بینی های نزدیک به واقعیت در پارانویا، ابهام و بی انسجامی پیش بینی ها در اسکیزوفرنی و سرانجام محدودیت زمینه و میدان پیش بینی ها در وسواس.
نوع بی اعتباری نظام فکری حائز اهمیت است. در پارانویا، پیش بینی مرکزی یا اصلی در رابطه با خود، بی اعتبار می شود. در اسکیزوفرنی، بی اعتباری متوجه «هویت» فرد است و در وسواس، «خود» در معرض تهدیدی غیرقابل قبول قرار می گیرد. این تهدید با روابط بین فردی بیمار ارتباط دارد و نظام فکری او قادر به شناسایی واقعی این روابط نیست.
هذیان:
هذیان مطمئناً دو اختلال روان پریشی، یعنی اسکیزوفرنی و پارانویا را به هم متصل می کند. با این وجود، بین این دو اختلال تفاوت هایی نیز به چشم می خورد. آنها نه تنها از نظر محتوای بلکه از نظر ساختاری با یکدیگر فرق دارند. در اختلال پارانویا هذیان ها منسجم، منطقی، ساخت دار، ثابت و محکم هستند، حال اینکه هذیان های اسکیزوفرنی، پراکنده، نزدیک به واقعیت، بی منطق، نامنسجم و متغیرند. پارافرنی و بعضی از انواع پارانوئیدی اسکیزوفرنی «منطقه مرزی» بین اسکیزوفرنی و پارانویا را تشکیل می دهند. با این حال، حتیدر وسواس نیز نوعی «هذیان منفی» یعنی آشکار نشده وجود دارد که آن را هذیان منفی مینامیم.
هذیان ها را براساس موضوع و محتوی طبقه بندی می کنیم، که در کل آنها را هذیان های روابط موضوع دار می نامیم. که از نظر محتوی، موضوع هایی نظیر خصومت، افسردگی و شیدایی را در بر می گیرند. با توجه به این سه موضوع، به هذیان بیمار وسواسی، اغلب احساس گناه نیز اضافه می شود. می توان گفت که اختلال وسواس ویژگی های افسردگی را نیز به همراه دارد، زیرا بیمار نمی تواند تمایل مانیاکال خود را در مورد یافتن و کنترل اطمینان مطلق مهار کند.
ویژگی های اختلال های تفکر:
در خصوص اختلال های تفکر، طبقه بندی های گوناگونی صورت گرفته است. که در خلال بحث به برخی از طبقه بندی های مهم تر اشاره می کنیم.
اسکیزوفرنی:
نانسی آندریسن (1979، 1982)، کران(1980)، فیش(1962)، وینگ، کوپر و سارتوریوس (1974) در طبقه بندی اسکیزوفرنی همان سنتی را که بلولر (1911) و کراپلین (1919) بنا نهاده اند، ادامه می دهند.
استراوس، کارپنتر و بارتکو (1974)، اساساً دو نوع اسکیزوفرنی متفاوت را مطرح کرده اند: اسکیزوفرنی نوع اول (I) که ویژگی آن وجود علائم مثبت همراه با علائم معتدل پیش – بیماری است که کنش های شناختی و پاسخ به داروهای نورولتیک به میزان بالایی در آن حفظ می شود.
در اسکیزوفرنی نوع دوم (II)، در حالی که علائم منفی بیشتری وجود دارد، کاهش سازگاری پیش – بیماری، کاهش مهارت های شناختی، ضعف یا عدم پاسخ به درمان با نورولتیک ها دیده می شود. وجود علائم منفی یا مثبت، نه تنها برای ارزیابی، بلکه برای پیش آگاهی، حائز اهمیت است. وقتی سخن از اسکیزوفرنی با علائم مثبت به میان می آید، مقصود این است که: «نظام روانی بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی چیزی را می آفریند که به طور عادی و علاوه بر این در یک نظام روانی سالم وجود ندارد» و وقتی سخن از علائم منفی مطرح م شود، منظور این است که به گمان یک بیننده خارجی که مشاهده های خود را بر پایه علائمی قرار می دهد که نمونه آنها در DSM-III-R دیده می شود، کنش های بیمار نسبت به فردی عادی «چیزی کم دارد».
علائم مثبت به چهار گروه عمده تقسیم می شوند: توهم، هذیان، رفتار عجیب و غریب، اختلال صوری مثبت تفکر و علائم منفی پنج گروه عمده را در بر می گیرند: کاهش یا آشفتگی عواطف، اختلال تکلم،
بی میلی یا فقدان لذت، بی احساسی و گوشه گیری و مردم گریزی، کاهش توجه.
ما نیز همانند بلولر معتقدیم که باید ریشه علائم اسکیزوفرنی را مورد بررسی قرار داد. شالوده اسکیزوفرنی بر اختلال تفکر استوار است.
اختلال صوری مثبت تفکر
نمونه بارز آن فروپاشی تداعی هاست. به دنبال آن، افکار از یک موضوع به موضوعی دیگر می پرند و کاملاً پراکنده اند یا به طور غیرمستقیم با یکدیگر ارتباط دارند. در این وضعیت بیمار از سخنان بی ربط خود، آگاه نیست و سخنانش با یکدیگر ارتباط معناداری ندارند. موضوع های مختلف می توانند در یکدیگر تداخل پیدا کنند، و یا امکان دارد بیمار، به گونه ای نامفهوم، از موضوع به موضوعی دیگر اشاره کند. فروپاشی تداعی ها می تواند به صورت گسسته گویی آشکار شوند و در نتیجه تکلم غیرقابل فهم گردد.
ویژگی های اختلال صوری مثبت تفکر را بدین صورت تشریح می کنند:
1. تفکر مماسی یا حاشیه ای
2. خارج شدن خط فکر یا سایر اندیشه از مسیر اصلی خود
3. گسسته گویی
4. مباحث بی منطق
5. کش دادن
6. پُرگویی
7. حواس پرتی
8. هم آوایی
آریتی همسو با بلولر، در مقاله ای درباره اسکیزوفرنی، شباهت تفکر اسکیزوفرنی را با تفکر سالم و نیز تقدم اختلال شناختی را نسبت به سایر علائم این بیماری، تایید می کند.
در حقیقت هر فرد سالمی، وقتی مرتکب خطایی می شود، بعضی از این مکانیزم ها را به کار می برد. به ویژه در شکل دادن و درک مفاهیم.
هذیان اسکیزوفرنی
ویژگی های ساختاری تفکر، هذیان را به وجود می آورد، یکی دیگر از ویژگی های هذیان، منحصر به فرد و فردی بودن آن است. به طور قطع، محتوای هذیان حائز اهمیت است، زیرا به ما نشان می دهد که کدام ناحیه از نظام شناختی بیمار مورد اصابت قرار گرفته است و نیز بیمار سعی دارد کدام مسئله را با هذیان حل کند. اما آنچه که از یک اندیشه، نوعی هذیان می سازد، دقیقاً ساختار آن است.
هذیان های اسکیزوفرنی بر عکس پارانویا، عجیب و غریب، فاقد یکپارچگی، متغیر، بی منطق، سازمان نیافته و تخیلی هستند. به نظر می رسد که این هذیان ها مستقیماً از اختلال صوری مثبت تفکر منشأ
می گیرند، به طوری که بدون این اختلال نمی توانند وجود داشته باشند. بلولر، علائم اسکیزوفرنی را به دو گروه تقسیم می کند، علائم ضروری (اصلی) و علائم علّی (آولیه).
الف) علائم اصلی – در خصوص این علایم می توان گفت که تقریباً همیشه ظاهر می شوند (مانند: تغییر روند تداعی ها و درخودماندگی). در مقابل، علائم ضمیمه ای وجود دارند که می توانند ظاهر شوند یا ظاهر نشوند (مانند: هذیان، توهم و علائم کاتاتونی).
ب) علائم اولیه – این علایم مستقیماً با روند بیماری در ارتباطند (یعنی علائمی هستند که اختلال تداعی را اشکار می کنند.) در مقابل، علائم ثانویه ای وجود دارند که نتیجه علائم اولیه و عوامل روانزا هستند.
با توجه به این دو مورد، اختلال تداعی که امروزه اصطلاحاً اختلال صوری مثبت تفکر نامیده می شود، علت اصلی هذیان را تشکیل می دهد. زیرا هذیان فقط یکی از آثار اختلال صوری مثبت تفکر است.
دو گروه بزرگ هذیانی یعنی «هذیان هویّت» و «هذیان روابط موضوع دار» وجود دارند. هذیان های هویت «انتساب به خود، نفوذ، قرائت فکر، انتشار فکر، تزریق فکر و سرقت فکر است.
بیماری مبتلا به اسکیزوفرنی معتقد است کسی افکار و احساسات او را کنترل می کند و آنها را از بیرون به او تزریق می کند و به او فرمان می دهد که چه باید بکند. در بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی نظام شناختی فاقد یکپارچگی است. گسستگی در اسکیزوفرنی به مراتب از وسواس، شدیدتر است. بنابراین بیمار بدون هرگونه شعور و آگاهی رفتار می کند.
اجبار به عمل در بیمار مبتلا به وسواس و هذیان هویت در بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی، بیانگر یک احساس مشترک است. هر دو بیمار، این افکار را متعلق به خود نمی دانند. در اسکیزوفرنی، بیمار با تولیدات هذیانی خود، این احساس را توضیح می دهد. اساساً بیمار اسکیزوفرنی به اختلال صوری مثبت تفکر بسیار حاد مشخص می شود، در حالی که این اختلال در وسواس خیلی حاد نیست.
گروه دیگر هذیان ها، مربوط به روابط موضوع دار است، لازم به ذکر است که این نوع هذیان ها، فقط در اسکیزوفرنی دیده نمی شوند. بلکه در بیماری های دیگر نیز وجود دارند. هذیان ها روابط موضوع دار (آزار و تعقیب، حسادت، گناه و معصیت، پیکری، صوفیانه، بزرگ منشی).
این نوع هذیان ها، نسبت به هذیان های هویت در سطح پایین تری قرار دارند و بدون هذیان های هویت نیز می توانند وجود داشته باشند. اما هذیان های هویت هرگز بدون هذیان های روابط موضوع دار ظاهر نمی شوند.
در کل می توان سه نوع از هذیان های روابط موضوع دار را شناسایی کرد:
الف) راه حل خصمانه: در هذیان آزار و تعقیب و هذیان حسادت دیده می شود. بیمار، مسئولیت همه چیز را به عوامل بیرون از خود نسبت می دهد. به این ترتیب، عزت نفس او حفظ می شود، زیرا دیگران مقصر هستند و نه خود او.
ب) راه حل افسرده ساز: احساس گناه، پرخاشگری نسبت به خود، در هذیان گناه و هذیان پیکری دیده می شود. بیمار احساس می کند آنچه گندیده و کثیف است، در درون خود اوست.
ج) راه حل شیدایی یا مانیایی: بیمار هر احساس شکستی را در می کند. و آن را به چیزی متضاد، مثلاً هذیان عرفانی شدید و هذیان بزرگ منشی تبدیل می کند.
اختلال تکلم:
DSM-III R میان اسکیزوفرنی نوع اول (I) و نوع دوم (II) و نیز بین نشانگان مثبت و منفی در تبیین اختلال های تفکر، تفاوتی قائل نمی شود.
آندرسن، اختلال تکلم را نوعی فقر تفکر و فقر توانایی ذهنی می داند. این دیدگاه، رشد اجتناب ناپذیری را به سوی دمانس تداعی می کند که کراپلین از آن سخن می گوید. به اعتقاد کراپلین، تمام افراد مبتلا به دمانس پیش رس دچار این فقر تفکر و توانایی ذهنی می گردند. اولین بار، بلولر درباره این دیدگاه تردید نشان می دهد. به عقیده او احتمال شیوع این فقر وجود دارد، ولی ضرورتاً پیش نمی آید. نمی توان معلوم کرد که تهی شدن و فقر قوای تفکر و ذهن، به ساختمان نظام فکری و جهان درونی بیمار مربوط است یا به ارتباط های بیرونی او. به نظر می رسد چیزهایی که بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی کاتاتونی پس از خارج شدن از شرایط بیماری درباره خود می گوید، فرضیه دوم را تایید می کند.
در الگوی آندریسن، اختلال کلامی مستقیماً قابل مشاهده نیست و باید آن را با توجه به روند بیماری و به خصوص موارد زیر استنباط کرد:
1. فقر کلامی: خود جوشی بحث شدیداً کاهش می یابد. پاسخ به پرسش ها کوتاه است. سخنانش بسیار عینی و محسوس و بدون افزودن جزئیات و اطلاعات اضافی می باشد. و گاه فقط با ترغیب و تحریک فراوان به پرسش ها پاسخ می دهد.
2. توقف: بیمار پیش از آنکه مطلبش را کامل بیان کند و جمله را به پایان برساند سخنش را قطع
می کند و پس از یک سکوت طولانی، نسبت به موضوع سخنانش اظهار بی اطلاعی و فراموشی می کند.
3. افزایش دوره نهفتگی پاسخ ها: بیمار برای شروع پاسخگویی به یک پرسش، بیش از میزان عادی، وقت صرف می کند به طوری که مخاطب احساس می کند که وی پرسش را نفهمیده است و یا در تنظیم افکارش جهت پاسخگویی مناسب مشکل دارد.
4. اختلال توجه و حواسی پرتی: گویی در این بیماران، پیش از پاسخگویی به پرسش، روند کشف و جستجو صورت می گیرد. بیمار اسکیزوفرنیک نمی تواند مطالب لازم و متناسب را برای پاسخ دلخواه انتخاب کند. به نظر می رسد که او نمی توان خود را از قید مطالب بی اهمیت فراوانی که از ذهنش می گذرد، رها سازد.
پارانویا:
· هذیان پارانوییدی:
هذیان پارانوئیک، در برابر هذیان اسکیزوفرنیک، نشان دهنده وجود یک نظام فکری روشن و عینی است. این هذیان دارای ساختاری منطقی، بدون آشفتگی و گم گشتگی است. بیمار مبتلا به پارانویا قادر به انجام پیش بینی های دقیقی است که خود، همواره آنها را تأیید می کند. موضوع های شایع در هذیان های پارانوییدی، آزار و تعقیب و حسادت می باشد. هذیان روابط موضوع دار – راه حل خصمانه.
آنچه ویژگی اصلی هذیان های این بیماری را می سازد، ساختمان آنهاست. هسته مرکزی ساختار هذیانی بیش از اینکه به اختلال صوری مثبت تفکر شبیه باشد، پیرو منطق ارسطویی است. به طوری که آنچه اشتباه و غیر قابل قبول است. همان هسته متافیزیکی است. در پارانویا، هسته مرکزی هذیان قابل تحریف نیست و بیمار از آن در برابر هر دلیل و سند آشکاری، با کمک یک فرضیه فی البداهه و اختصاصی، دفاع می کند.
افکار بیمار مبتلا به پارانویا خصمانه است، زیرا نمی تواند به شواهدی که سبب بی اعتباری افکارش
میشود، توجه کند. شواهدی که واقعیت آشکاری را پیش روی بیمار قرار می دهد که مخالف پیش بینیهای او درباره «خود» و «جهان» است.
· خصومت:
در بیمار مبتلا به پارانویا خصومت وجود دارد، زیرا او از استدلال خود دست نمی کشد. او نمی داند که اگر از منطق خود دست بردارد، چگونه باید وقایع را تفسیر کند. حال اینکه بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی، وقایع را به هم می بافد و وصل می کند. او خود، ارتباطات میان حوادث را به وجود می آورد و از آنها یک واقعیت فردی می سازد. او تلاش نمی کند تا به زور و جبر واقعیت هایی را که دیگران می بینند و به آنها اعتقاد دارند، به هم مرتبط کند تا از آنها به شکلی که در پارانویا دیده می شود، معانی فردی بسازد.
پارانویا، یعنی تشکیل یک نظام هذیانی که اجزایش از نظر منطقی، به هم متصل هستند. این هذیان از نظر پاره ای نکات، با برخی مقدمات اشتباهی بدون اینکه در دیگر عملکردها تغییری قابل اثبات مشاهده گردد، آغار می شود. در این بیماری علائم تباهی دیده نمی شود، مگر فقدان حس انتقادی در برابر افکار هذیانی. وجود افکار هذیانی در دمانس پیش رس (زوال عقل) حاکی از اشتباه های منطق و اغلب، نمایانگر اشتباههای بسیار گسترده است.
وسواس
· شک و اجبار
وسواس ها، عقاید، افکار، تصاویر یا تکانه های مکرر، مصر و خود محور هستند. آنها حاصل اختیار و اراده بیمار نیستند، بلکه افکار بی معنی و حتی نفرت انگیزی هستند که تمام سطح آگاهی و شعور بیمار را فرا
می گیرند و تلاش هایی از سوی بیمار برای نادیده انگاشتن و یا از میان بردن آنها صورت می گیرد.
وسواس های عملی عبارتند از: رفتارهای تکراری و به ظاهر هدف دار که براساس یک قاعده صورت
می گیرند و یا به گونه ای کلیشه ای تحقق پیدا می کنند. این رفتارها، ذاتاً هدف دار نیستند. بیمار برای جلوگیری از وقوع حوادث و یا موقعیت هایی در آینده، آنها را انجام می دهد.
وسواس عملی (اجبار به عمل) با وجود آرامش و تنش زدایی موقتی که برای بیمار به همراه می آورد، بیش از وسواس فکری- که بیماری همواره سعی دارد خود را از آن برهاند – او را آزار می دهد.
برخی از پژوهشگران معتقدند وسواس عملی همزمان با وقوع هیجان های شدید حاصل از روابط بین فردی ظاهر می گردد. این امر هم درباره آغاز علائم روان نژندی و هم درباره ظهور یک بحران انفرادی صادق است. به عبارت دیگر به دنبال یک هیجان شدید که نمی تواند اضطراب، خشم یا افسردگی باشد در ارتباط با شرایط بین فردی، علائم وسواس عملی ظاهر می گردد. در این حال، بیمار چنان دچار فعالیت شدید سیستم اعصاب نباتی می شود که نمی تواند آن را با واقعه ای معنادار که رفتارش را توجیه کند، مرتبط سازد.
شکل گیری و تداوم اختلال های تفکر
پارانویا
بلولر بر تفاوت بین هذیان های موجود در پارانویا و اسکیزوفرنی تأکید داشته است و در این زمینه چنین
می گوید: با اینکه از نظر محتوای شباهت هایی بین این دو، وجود دارد که میتوان پارانویا را یک شکل افراطی از اسکیزوفرنی از نوع پارانوئید نشان دهد، اما در هر حال، این دو هذیان با یکدیگر متفاوتند.
واقعیت این است که نزدیکی اسکیزوفرنی با روان پریشی حاصل از الکلیسم مزمن و پارانویا به خوبی روشن نشده است. پارانویایی که کراپلین توصیف میکند، اختلال های عاطفی، تداعی و کاتاتونی را در بر نمیگیرد و صرفاً از نظر نظام هذیانی آن مورد توجه قرار می گیرد. افزون بر این، پیش آگهی این اختلال با اسکیزوفرنی فرق دارد. شعور در بیمار مبتلا به پارانویا، دچار نابودی و تباهی نمی شود، ولی بیمار مانند هر کس دیگری، در دوران پیری به زوال عقلی مبتلا می گردد، هر چند تفکر یک طرفه اش می تواند او را به یک فرد ساده اندیش تبدیل کند. مکانیزم شکل گیری هذیان در هر دو بیمار، یکی است.
شرایط پیش – بیماری و بی اعتباری مرکزی
پژوهشگران درباره سن شروع پارانویا اتفاق نظر دارند و آن را چند دهه پس از شروع بحران اسکیزوفرنی یعنی تقریبا در سنین میانی زندگی می می دانند. شیوه تفکر پارانوییدی، مانع سازگاری نیست، حتی می توان گفت که این بیماران نسبت به بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، در دوره پیش از بیماری، به مدت طولانی در اجتماع پذیرفته می شدند.
فرد مبتلا، شک و ظن فراگیری را نشان می دهد. بی اعتماد است. موجودی خودداری می باشد. تمایل به انزوای اجتماعی دارد. به نشخوار فکری متمایل است. در حالت مراقبت دائم به سر می برد. حساسیت افراطی نشان می دهد. دایره عواطفش محدود است و محدودسازی عواطف را نشان می دهد.
هذیان پارانوییدی:
هذیان، یعنی مقاومت در برابر هر انتقاد، تلاش برای قانع کردن بیمار و ارائه هرگونه شاهد عینی و تعقل و استدلال به شکست دردناکی محکوم می شود. درمانگر ممکن است در معرض ساخت هذیانی بیمار قرار بگیرد و از هذیان های او در امان نباشد. بیمار ممکن است درباره درمانگر نیز از ساخت های ناکارآمدی استفاده کند و به سرعت در رده همه عوامل آزار و گزند علیه بیمار قرار بگیرد. این ساخت ها به همان سرعتی که او به هذیان های بیمار حمله می کند تشکیل می شوند، زیرا بیمار این حمله ها را تهدیدی برای توانایی پیش بینی خود می پندارد.
اسکیزوفرنی:
اهداف استراتژیک درمان اختلال های تفکر اسکیزوفرنی می تواند به تناسب، برتری هر یک از علائم مثبت، یعنی اختلال صوری مثبت تفکر و هذیان اسکیزوفرنی (عملکرد بالا) یا علائم منفی، یعنی اختلال زبان (عملکرد پایین) تغییر کند. اغلب در بیمار هم نشانگان مثبت و هم نشانگان منفی وجود دارد یا ممکن است این دو نشانگان از نظر زمانی یکی پس از دیگری ظاهر می شوند.
نشانگان مثبت:
برقراری ارتباط با بیمار و اعتبار بخشیدن به ساخت ها. در برابر بیماری که نشانگان مثبت آشکاری را نشان می دهد، اولین مسئله ای که درمانگر باید به حل آن بپردازد، برقراری ارتباط با بیمار است. هر قدر اختلال صورت مثبت تفکر شدیدتر باشد، به همان نسبت برقراری ارتباط مشکل تر می شود. برای دستیابی به این مقصود ضروری است که درمانگر نظام شناختی بیمار را بشناسد.
او باید بداند که بیمار «با چه عینکی به جهان می نگرد» برای این منظور او باید زبان بیمار را یاد بگیرد.
درمانگر باید در ویرانه های ذهن بیمار جستجو کند تا بقایای توانایی افتراق او را بیابد. این امر پیش از آنکه وی درباره علت بیماری فرضیه ای بسازد و یا جزئیات برنامه درمانی را تدوین کند، صورت میگیرد. افتراق باید روی ساختی که بلافاصله بالای ساخت بی اعتباری شده که قابلیت کاربرد خود را از دست داده است قرار دارد، انجام شود. همان ساختی که اطلاعاتی درباره وسعت و مرزهای کیسه هویت، در اختیار ما می گذارد. این ساخت نه تنها برای برنامه ریزی آینده روان درمانی اهمیت دارد، بلکه به کمک آن می توانیم توانایی برقراری رابطه معنادار بیمار را با درمانگر بسنجیم. در حقیقت، بیمار فقط با استفاده از این ساخت می تواند رابطه برقرار کند. چون این ساخت هنوز کاملاً معنی خود را از دست نداده است و درمانگر به کمک آن می تواند بیمار را بفهمد و به جهان او وارد شود.
به طور خلاصه می توان گفت که در مرحله اول درمان، تلاش های درمانگر و بیمار، صرف شناسایی، استفاده و ارزش نهادن و معتبر کردن ساخت هایی است که هنوز باقی مانده اند و همه این تلاش ها به هدف برقراری رابطه با بیمار و اعتبار دادن به بخش هایی از نظام شناختی او که توانسته اند از چنگ روند هموژنیزه بگیرند، صورت می گیرد.
چندپارگی کیسه هویت
هدف مرحله دوم درمان، ایجاد چندپارگی یا در حقیقت دو قطبی نمودن مجموعه های وسیع، به ویژه ساخت های طبقه ای و در نتیجه ساخت های عملی مربوط به اندام های حسی است. این ساخت ها، دقیقاً به دلیل ارتباطشان با اندام های حسی و نیز به دلیل تاریخچه طولانی زیست شناختی شان، به نوعی زبان پایه را تشکیل می دهند که در بین اعضای یک گونه خاص متداول است.
این مرحله از درمان بسیار شبیه روندی است که طی رشد در کودکان پدید می آید. یعنی زمانی که والدین مجموعه همه شمول کودک را تصحیح می کنند، هنگامی که کودک مفاهیمی را به کمک اتفراق تازه ای که مجموعه های بزرگ را با مجموعه های کوچک یکپارچه می گرداند، به کار می برد. درمانگر قصد ندارد که به بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی برچسب های کلامی تازه ای یاد دهد، بلکه او تلاش
می کند تا بیمار برچسب هایی را که از پیش وجود داشته اند را برای بازسازی سلسله مراتب در درون مجموعه های وسیع استفاده کند. درمانگر به بیمار کمک می کند تا افتراق تازه ای را که یاد گرفته است (و یا اتفراق قدیمی بازسازی شده) به کار بندد. او همواره به بیمار گوشزد می کند که استفاده «مداو» کار را آسان تر می کند و نیز افتراق هایی را که به زندگی روزمره بیمار مربوط هستند، پیشنهاد می کند؛ با تأکید بر این نکته که تکرار و تمرین به آنها استحکام می بخشد.
مداخله درمانی، نظیر چیزی که گفتیم نمی تواند درمانگر را به اهدافش برساند زیرا ساعت های محدود جلسه های روان درمانی، اجازه چنین کاری را به او نمی دهد. پس ضروری است که سایر کارکنان مراکز درمانی که به نوعی با بیمار سروکار دارند، در روند درمان شرکت کنند. و فعالیتی به صورت درمانی توان بخشی در زمینه های مختلف انجام شود. طبیعی است در بیمارانی که نشانگان بیمار آنها شدت کمتری دارد، اهداف درمانی به آسانی بیشتری در دسترس قرار می گیرند و نتایج، سریع تر به دست می آیند. در این بیماران، از یک سو، باید از بی اعتباری بعدی قابلیت کاربردی ساخت ها جلوگیری کرد و از سوی دیگر، باید ساخت های پیشین را دوباره سرپا نگه داشت، هر چند می دانیم که چنین کاری همیشه آسان نیست، زیرا مبتلا به اسکیزوفرنی به سبب تجربه های طولانی اشت در این زمینه تولید کننده روابط دوگانه ای است که اکنون باید با یک فرا – ارتباط به آنها پاسخ دهد. باید برای بیمار، گرفتاریی را که در آن قرار گرفته است تبیین کرد و نباید سردرگمی حاصل از روش های پیشین را تقویت کرد.
البته درمانگر باید در این زمینه شتابی نشان ندهد، چون این خطر وجود دارد که بیمار به شرایط سردرگم و آشفته پیشین برگردد. بیمار باید عملکرد نمادی را پیوسته تمرین کند تا بتواند تفاوت بین دو عنصر را که نسبت به عنصر دیگر شبیه هستند درک کند.
یکپارچه کردن پیش بینی هایی که به روابط بین فردی مربوط هستند، مشکل تر است، بنابراین درمانگر باید در آخر کار به آنها بپردازد.
فرا – ساخت ها
مرحله سوم روان درمانی، با هدف افزایش توانایی بیمار در ساختن دیدگاه هایی که بتواند با آنها طبقات فراگیر (مجموعه های بالایی) را تشکیل دهد صورت می گیرد. چنین اقدامی سبب می گردد که نظام شناختی با روشی مثبت با بی اعتباری های بعدی قابلیت کاربرد یک ساخت رو به رو شود. نظام این کار با تشکیل یک فرا – ساخت که بخشی از زیر مجموعه را قابل استفاده می گرداند انجام می دهد. این امر به نوعی یادگیری واکنش های مثبت در برابر موقعیت هایی نظیر رابطه دوگانه شبیه است. در این مرحله درمانگر باید به رشد توانایی بیمار در توجه کردن به زمینه ها کوشش کند (چه درباره وقایع و موقعیت ها و چه درباره تفاوت ها) شناخت زمینه ها سبب می شود که بیمار بتواند به راحتی از آنها صحبت کند و درون خود را گرفتار آنها نسازد. علاوه بر این تشکیل دیدگاه ها یا مجموعه های بالایی موجب می شود تا نظام شناختی داده ها را جمع آوری کند. یعنی تضادهایی را که قبلاً در پی عملکرد، به صورت توازی و با زنجیره های بدون یکپارچگی و سلسله مرتبه به وجود می آمدند، حذف کند. و همچنین درمانگر باید تلاش کند که رابطه درمانی خود را با بیمار حفظ کند. به عبارت دیگر، تلاش او نباید فقط متوجه تحقق راهبردهای درمانی گردد. طی این روند، لازم است که بیمار تماس طولانی با دیگران نداشته باشد، زیرا می تواند احساس های دوگانه را به بیمار منتقل کند، همان احساس دو سویه ایی که منبع و سرچشمه بی اعتباری پیش بینی های بیمار است. از این امر به ویژه تا زمانی که بیمار هنوز نتوانسته است به کمک فرا – ارتباط، توانایی واکنش در برابر بی اعتباری را رشد دهد، باید پرهیز شود. زیرا بی اعتباری خاصی که با آن رو به رو می شود، شرایطی را تشکیل می دهد که به گمان او راه فرار ندارند.
بدین ترتیب اولین پیش بینی هایی که بیمار از رابطه خود با آنها می سازدف یعنی پیش بینی های مربوط به روابط بین فردی، با تأیید همراه می شود و چنین پیش بینی های را رها نمی کند.
نشانگان منفی:
اولین وظیفه درمانگر در برابر اختلالی که ویژگی آن تهی شدن و فقیر گشتن تفکر است، گسترش بخشی چشم انداز مجموعه های بالایی و یکپارچه کردن چشم اندازهای سلسله مراتب بالاتر است که در گذشته با زنجیره هایشان به صورت همزمان و ناهماهنگ عمل می کردند. این کار آسانی نیست و مشکلات زیادی به همراه دارد، به ویژه در خصوص بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی که نشانگان منفی را نشان می دهد، زیرا اولین احساسی که در درمانگر به وجود می آید، این است که بیمار دچار فقر شناختی شده است و یا فعالیت های شناختی او متوقف شده اند. در عین حال، رنج شدید بیمار را نیز که گویی چیزی نمی خواهد جز اینکه او را راحت بگذارند تا در پناهگان خود آسوده بماند، می بیند. اما این ظاهر امر است و در واقع، این چنین نیست اغلب، یک تلاش جدی و شدید در روان درمانی، حتی کوتاه کافی است تا جنبه هایی از نشانگان مثبت بیمار یو بخش هایی از عملکرد نظام که هنوز به خوبی می توانند کار کنند، آشکار شود. بنابراین در آغاز کار توجه عمده درمان گر باید به حفظ چیزی که باقی مانده است، معطوف گردد. در این صورت با پیشنهادهای ساده رو روشن درمانگر، پیش بینی هایی که هنوز نظام شناختی قادر به انجام آنهاست، اعتبار می یابند.
اعتبار بخشیدن به ساخت هایی که جان سالم بدر برده اند، اولین قدم روان درمانی در برابر بیماری است که نشانگان مثبت را نشان می دهد. در حالی که در نشانگان مثبت ساخت ها نسبتآً انتزاعی هستند و به قابلیت کاربرد در سطحی وسیع مربوطند. چون به سطوح بالایی سلسله مراتب نظام شناختی، خوب – بد، دوست – دشمن، درست – نادرست تعلق دارند. در نشانگان منفی ساخت ها نسبتاً عملی و عینی
می باشند و به قابلیت کاربرد محدود و نیز به فعالیت های روزمره زندگی بیمار مربوط هستند. پس می توان همزمان، به بیمار تعلیم داد که پیش بینی هایی را انجام دهد یعنی انتظار درباره اینکه چه وقایعی رخ می دهند، داشته باشد. این کار با بازنگری (نگاه به گذشته) صورت می گیرد. به عبارت دیگر، درمانگر به بیمار کمک می کند تا به باسازی اینکه چگونه و چرا وقایع به یک صورت خاص پیش آمده اند، بپردازد.
وسواس
اطمینانی وجود ندارد
با اینکه بیمار مبتلا به وسواس می داند شک ها و نیز رفتارش بی معنی هستند، با این حال اغلب برای جستجوی اطمینان دوباره به درمانگر مراجعه می کند. بیمار با تسلیم شدن به گرایش های وسواسی خود به یک آرامش فوری می رسد که آن را چنین توضیح می دهد. «به من آرامش می دهند، زیرا مطمئناً به این ترتیب، چیزی که از آن می ترسم، پیش نخواهد آمد» این توضیح، یعنی آرامش یافتن از کار یا فکر وسواسی و رسیدن به این نتیجه که می توان به اطمینانی دست یافت، اساس کار مداخله درمانی را تشکیل می دهد. تکرار عمل و فکر وسواسی، افکار غیر کارکردی را مبنی بر اینکه اطمینان مطلقی وجود دارد و می توان به آن دست یافت، تقویت می کند و پس از مدت کمی، دوباره شک و تردید – شاید به اَشکال متفاوت – ظاهر می گردد. درمانگر نیز می تواند در زمره افراد بی شماری قرار گیرد که سعی دارند با نفوذ خود، بیمار را آرام سازند، اما موفق نمی شوند. اما وظیفه درمانگر، درست بر خلاف این است. او باید از این تفکر که می توان به اطمینان مطلق رسید انتقاد کند. در نتیجه هر پیش بینی مشخصی در زیر مجموعه هایی که علائم بیماری را تشکیل می دهند، همواره باید بی اعتبار شود. معمولاً بیمار با انجام برخی اعمال آیینی (مراسم وسواسی) و یا نشخوار فکری، دست کم به طور موقتی آرام می گیرد، زیرا می پذیرد که با این کارها حالش خوب شده است. درمانگر باید به بیمار نشان دهد که اقدامات او برای دستیابی به اطمینان کذایی، نارساست و کفایت نمی کند. این مداخله درمانی، ممکن است برای مدتی کوتاه منجر به افزایش نشانگان بیمار شود، چون بیمار برای به کمال رساندن آیین های جادویی خود، تلاشی دوچندان می کند و نیز ممکن است، به طور موقت، اختلاق بیمار را بدتر کند. با این حال پس از مدتی، وقتی که بی اعتباری ها ادامه پیدا کرد و درمانگر پیوسته برای نشان دادن بی اثر بودن رفتار بیمار با او به مبارزه پرداخت، او را به آفرینش رفتارهای دیگری ترغیب می کند که به سرنوشت همان رتفارهای پیشین دچار خواهند شد. در این هنگام بیمار می بیند که روش یافتن اطمینان مطلق که اینک راهی غیر قابل عبور است، دچار بحران شده است. این نوع مداخله زمانی فقط زمانی پیشنهاد
می شود که درمانگر کاملاً احساس کند برای بیمار، منبعی مقتدر، با نفود و قابل اعتماد شده است.
این خطر وجود دارد که بیمار به طور پیش رس، درمان را قطع کند، در واقع بیمار عادت کرده است تا به دیگران اطمینان کند و در اینجا رفتار درمانگر به نظرش بی رحمانه می باشد، چون دیگر آن اطمینان جزئی را که با رسیدن به آن یک آرامش موقتی پیدا می کرد، نمی یابد. با این وجود اغلب بیماران اقرار می کنند که درمانگر دقیقا مشکلی را که در آن گرفتار شده بودند، به خوبی درک کرده و روش های تعقل و استدلال را که افکار و اعمال وسواسی بر آن استوار است، فهمیده است.
ارزیابی هیجان های حاصل از روابط بین فردی
اهداف درمانگر در بیماری وسواس ورای زمینه های نشانگان بیماری که نظام شناختی در آن جا خیلی یکپارچه و منسجم نیست باید به همان روشی باشد که درباره اسکیزوفرنی به کار می رود؛ یعنی بازسازی توانایی پیش بینی، به ویژه در زمینه روابط بین فردی. می توان به بیمار وسواسی کمک کرد تا دوست داشتنی بود خود را با بررسی دوباره تجربه های گذشته و حال ارزیابی کند و نیز به یاری توانایی هایش در زمینه روابط بین فردی، به دوست داشتنی بودن خود دست یابد، به جای اینکه مانند گذشته آن را فقط برپایه ارائه بازدهی عینی بسنجد.
رابطه روان درمانی که بیمار با درمانگر برقرار می کند، می تواند زمینه مناسبی برای آگاه ساختن او از روش هایی باشد که آنها را برای پذیرفتنی ساختن خود در برابر دیگران به کار می برد. علاوه بر این روابط درمانی بیمار می تواند به طور نظری، در آینده برای روابط بین فردی او سودمند باشد. در این مرحله از درمان بازسازی تاریخچه یادگیری و روابط پیش رس دلبستگی حائز اهمیت است و نقش تعیین کننده ای در آشکارسازی ارزیابی و انتقاد از الگوهای غیر کارکردی و ناسالمی دارد که تا آن لحظه بیمار از آنها استفاده می کرد. سرانجام درمانگر باید بیمار را در کشف هیجان هایش یاری کند، به ویژه هیجان هایی که حاصل روابط بین فردی هستند. هدف این کار این است که بیمار بتواند با این هیجان ها روابط صمیمی و گرمی برقرار سازد و استفاده از آنها را به صورت یک منبع اطلاعاتی درباره خود بیاموزد. بیمار باید این هیجان ها را منابع خطرناک و تهدید آمیز و یا علائم خطری بداند که او را به سوی زیر مجموعه های نشانگان بیماری پیش می برد. او باید از آنها برای ایجاد روابط عمیق و گرم بهره ببرد. اولین گام در این جهت، موفقیت در همبسته ساختن و مرتبط کردن معنادار نشانگان بیماری و شروع یک واقعه وسواسی یا وقایع ناخوشایندی است که در زمینه روابط بین فردی پیش آمده اند؛ وقایعی که فرایندهای هیجانی را در بیمار شدت بخشیده اند. بیمار باید آنها را بشناسد و نامی برایش مشخص کند و از خود بپرسد «این هیجان خاص در این رابطه خاص، چه معنایی برای من دارد؟»
| 